Kwestionariusz na TUS

Kwestionariusz rekrutacyjny na TUS

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

- Krok 1 z 4

Metryczka

Układ

Imię i nazwisko dziecka *

Imię

Nazwisko

Data urodzenia dziecka *

Układ

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Kwestionariusz

Układ

Powód zgłoszenia na TUS *

Trudności zgłaszane przez szkołę/przedszkole
Trudności zauważone w domu
Zalecenie specjalisty np. psycholog, logopeda, poradnia
Inne

Dlaczego chcesz zgłosić dziecko na TUS? *

Czy dziecko ma diagnozę, kształcenie specjalne, wwr? *

Układ

Czy dziecko ma rodzeństwo? *

Imiona, wiek rodzeństwa

Czy dziecko chodzi do przedszkola, szkoły? *

Układ

Czy dziecko lubi chodzić do przedszkola? *

Dlaczego dziecko lubi/nie lubi chodzić do przedszkola? *

Układ (kopia)

Do której klasy chodzi dziecko? *

Czy dziecko lubi chodzić do szkoły? *

Dlaczego dziecko lubi/nie lubi chodzić do szkoły? *

Układ

Czy dziecko choruje na coś? Na co? *

Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? Jakie? *

Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistów? *

Nie
Neurolog
Psychiatra
Okulista
Inny

Czy dziecko korzysta z terapii? *

Nie
Logopeda/Neurologopeda
Psycholog
SI
Fizjoterapeuta
Trening słuchowy (Tomatis, Neuroflow, Johansen itp.)
Terapia behawioralna
Inny

Dziecko jest raczej: *

Pogodne
Spokojne
Ruchliwe
Płaczliwe
Lękliwe
Zamknięte w sobie
Odważne

Możesz zaznaczyć kilka opcji, które najlepiej opisują Twoje dziecko

W kontaktach z innymi dziecko: *

jest uległe
narzuca swoją wolę
współdziała
jest troskliwe
jest obojętne

Możesz zaznaczyć kilka opcji, które najlepiej opisują Twoje dziecko

W zdenerwowaniu lub złości najczęściej: *

płacze
rzuca się na ziemię
bije innych
bije siebie
gryzie siebie
gryzie innych
szczypie siebie
szczypie innych
zamyka się w sobie
ustępuje
inne

Możesz zaznaczyć kilka opcji, które najlepiej opisują Twoje dziecko

Czy dziecko jest agresywne w stosunku do siebie lub innych osób? *

Proszę opisać zachowania agresywne: *

Co może wywołać zachowania agresywne? *

Jaki jest najlepszy sposób postępowania z dzieckiem w trakcie napadu złości? *

Czy występują u Państwa dziecka inne zachowania trudne/niepożądane? *

Proszę opisać te zachowania *

Czy są sytuacje, w których Państwa dziecko się boi? *

Jakie sytuacje wywołują lęk? *

W jaki sposób dziecko rozładowuje napięcie? *

Nawiązywanie kontaktów przez dziecko *

sam inicjuje
unika
czeka na kontakt, ale sam nie zainicjuje

Czy dziecko uczestniczy w zabawach grupowych z innymi dziećmi/dorosłymi? *

Czy dziecko potrafi współpracować w zespole/grupie? *

W domu najczęściej bawi się z: *

mamą
tatą
innymi dorosłymi
innymi dziećmi
samo
nie bawi się

W jaki sposób spędzają Państwo czas z dzieckiem *

Układ

Kto spędza najwięcej czasu z dzieckiem? *

Czy dziecko ma ulubione zabawki, którymi się bawi lub przedmioty, którymi się posługuje? Jakie? *

W czasie wolnym dziecko najchętniej zajmuje się: *

Czy dziecko ma kolegów/koleżanki? Jeśli tak, to w co najchętniej się z nimi bawi? *

Inne ważne informacje, trudności dziecka?

Jakie są najważniejsze cele do pracy z dzieckiem z perspektywy rodzica?

W jaki sposób dziecko jest nagradzane lub? Za jakie zachowania? *

Układ

Jakie nagrody są dla dziecka najlepsze? *

pochwała
przedmioty (np. zabawki)
jedzenie (np. słodycze)
aktywności
inne

Jakie? *

W jaki sposób dziecko jest karane? Za jakie zachowania? *

Zgody

W jaki sposób dowiedziałeś się o zajęciach w Lokomotywie?

Z tej strony internetowej
Z reklamy na Facebooku
Ktoś mi polecił
Inne

Regulamin *

Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin Serwisu internetowego.

Regulamin

Polityka Prywatności *

Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego.

Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest LokoLogo KATARZYNA JEZIORSKA. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930"

Zgoda RODO *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnej kategorii

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmiot prowadzący Centrum Terapii LokoLogo Katarzyna Jeziorska danych dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka (dane osobowe szczególnej kategorii według art. 9 RODO), w celu umożliwienia mu uczestniczenia w rekrutacji na zajęcia Treningu Umiejętności Społecznych, korzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w zakresie, w jakim są niezbędne spowoduje brak możliwości udziału dziecka w rekrutacji, korzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Mam prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Dane osobowe w Serwisie Internetowym przetwarzane są na zasadach określonych w Polityce Prywatności.